인테이크 기록지	결재	담당	팀장	부장	관장

강서구종합사회복지관

상담일:               담당사회복지사:         선정일:

CASE No

성 명		성 별		나 이		생년월일
주민등록번호		직 업		종 교		학 력
주 소		연락처
대상자 분 류	□노인 □장애인 □아동 □청소년 □기타--	의뢰경위
□독거 □노인부부 □노인자녀 □조부모손자녀 □모자 □부자 □소년소녀가장 □기타--
□일반수급권자 □조건부수급권자 □자활특례 □차상위 □저소득 □일반
의료보장	□의료보호1종 □의료보호2종 □직장의료보험 □지역의료보험
가족사항	성 명	주민등록번호	관계	동거	학력	직업	건강상태	비고
비상연락	가족 및 지역사회	성명		연락처
주거상황	주거형태	□다세대주택 □무허가주택 □단독주택 □기타(무료임차)	소유 구분	□전세( )만원 □기타( ) □월세( )
입주년도		방 수		평 수		부 엌
난 방	□보일러 (○가스 ○기름) □연탄 □기타(전기장판)	화장실	□전용 □공용(○수세식 ○재래식) □기타( )
불편요인
소유생활 도구	□냉장고 □가스렌지 □세탁기 □전기밥솥 □TV □컴퓨터 □차량 □기타(가습기,에어컨)
경제상황	수 입	정부 보조	월 -만원	자녀/친척 보조	월 -만원	본인 수입	월 -만원	기타 수입	월 -만원
후원금	월 -만원	*자산상태	-만원	*부채	-만원	총수입	월 -만원
지 출			식비	총지출	월 -만원
건강상태	질병유무		질병 종류		발병 시기		수술유무		수술시기 및 원인
장애유무		장애종류 및 등급		장애판정 시기		이용의료시설
일상생활	ADL 및 IADL	배변( ) 세안( ) 목욕( ) 식사( ) 청소/설거지/세탁( ) 보행( )

가계도
생태도
개인력
가족력
약도					집구조
부각되는 문제	구분		ct 문제․욕구	문제에 대한 대처능력		비공식적 관계		공식적 자원

사회복지사 의견
□ 집중형 ■ 일반형 □ 단순형 □보류 □기타( )
CT 문제․욕구	목표	서비스내용	기간/빈도/수행방법	제공자

사례관리 대상자 판정지

대 상 자 명 : 일 시 : 담당사회복지사 :					담당		팀장		부장		관장
영역	내용	평가기준		배점기준		평가						비고
						W‘er1		W'er2		W'er3
경제상황 (40)	수입(10)	최저생계비 기준 이하		10
		최저생계비의 130% 이하		8
		최저생계비의 150% 이하		6
	지출(10)	수입의 90% 이상		10
		수입의 80% 이상		8
		수입의 70% 이상		6
	주거형태(10)	가건물(비닐하우스 등)		10
		월세		8
		무료임대		6
		전세		4
		자가		0
	부채(5)	재산의 30% 이상		5
		재산의 30% 이하		2
	법정기준(5)	의료보호 1종		5
		의료보호 2종		4
		조건부, 특례		3
		저소득		2
	합 계
의료 및 건강(40)	장애유무(10)	1급		10
		2-3급		8
		4-6급		6
	질병정도(20)	만성질환(평생)		20
		장기 치료가 필요한 질병		16
		단기 치료가 가능한 질병		12
	ADL(10)	하		10
		중		5
		상		0
	합 계
심리사회 영역(40)	생활상태(10)	독거		10
		보호가 필요한 동거가족		8
		동거가족		0
	사회적관계망 (10)	전혀없음		10
		비공식지원체계		6
		공식지원체계		4
		공식＋비공식지원체계		0
	지지체계(10)	없음		10
		있음	비정기	5
			정기	0
	심리정서상태 (10)	매우 불안		10
		불안		5
		안정		0
	합 계
사회복지사의 평가(40)		종합검토		0～40
총 점
판정결과	□집중형(142점이상), □일반형(125점-141점), □단순형(110점-124점), □보류(109점이하)
기타의견

일상생활동작 수행능력

(ADL 및 IADL척도)

대  상  자  명 :

담당사회복지사 :

동작유형		상 태
A D L 척 도	1)세수‧양치질하기(세안)	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	2)목욕하기	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	3)식사하기	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	4)옷 갈아입기	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	5)눕거나앉았다일어나기	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	6)옥내이동(보행)	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	7)화장실 이용하기(배변)	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	8)용모손질	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	9)식사 준비	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	10)장보기	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
I A D L 척 도	11)전화사용	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	12)청소/설거지/세탁	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	13)금전관리	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	14)교통수단이용	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	15)무거운 짐들기	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
	16)약 복용	□전혀 불편없음 □약간 불편 □매우 불편
전체합계		□전혀 불편없음 개 □약간불편 개 □매우불편 개

[인테이크지 일상생활 기입란 작성방법]

※전혀 불편없음-1점, 약간 불편-3점, 매우 불편-5점 배점

※( )안에 숫자만 기록하여 표시