인테이크 기록지	결재	담당	과장	부장	관장

상담일:2006. 7.   . 담당사회복지사:         선정일:2006. 7.   .

CASE No	대저1-

성 명		성 별		나 이		생년월일
주민등록번호		직 업		종 교		학 력
주 소		연락처
대상자 분 류	□노인 □장애인 □아동 □청소년 □기타-----	의뢰경위
□독거 □노인부부 □노인자녀 □조부모손자녀 □모자 □부자 □소년소녀가장 □기타--
□일반수급권자 □조건부수급권자 □자활특례 □차상위 □저소득 □일반
의료보장	□의료보호1종 □의료보호2종 □직장의료보험 □지역의료보험
가족사항	성 명	주민등록번호	관계	동거	학력	직업	건강상태	비고
비상연락	가족 및 지역사회	성명		연락처
주거상황	주거형태	□다세대주택 □무허가주택 □단독주택 □기타( )	소유 구분	□전세( )만원 □기타( ) □월세(보증금 400만원/월 6만원)
입주년도		방 수		평 수		부 엌
난 방	□보일러 (○가스 ○기름) □연탄 □기타	화장실	□전용 □공용(○수세식 ○재래식) □기타(전용 재래식)
불편요인
소유생활 도구	□냉장고 □가스렌지 □세탁기 □전기밥솥 □TV □컴퓨터 □차량 □기타(전화기, 선풍기)
경제상황	수 입	정부 보조	월 만원	자녀/친척 보조	월 -만원	본인 수입	월 -만원	기타 수입	월 -만원
후원금	월 -만원	*자산상태	-만원	*부채	-만원	총수입	월 만원
지 출				총지출	월 만원
건강상태	질병유무		질병 종류		발병 시기		수술유무		수술시기 및 원인
장애유무		장애종류 및 등급		장애판정 시기		이용의료시설
일상생활	ADL 및 IADL	배변( ) 세안( ) 목욕( ) 식사( ) 청소/설거지/세탁( ) 보행( )

강서구종합사회복지관 부설 재가복지봉사센터

가계도
생태도
개인력
가족력
약도		집구조

강서구종합사회복지관 부설 재가복지봉사센터

부각되는 문제	구분	ct 문제․욕구	문제에 대한 대처능력	비공식적 관계	공식적 자원
	의료
	정서
	가사

사회복지사 의견
□ 집중형 □ 일반형 □ 단순형 □보류 □기타( )
목 표	수행방법
1.	1) 2) 3)
2.	1) 2) 3)
3.	1) 2) 3)

강서구종합사회복지관 부설 재가복지봉사센터

1차 서비스 계획

▣ 대상자명 : 이 *  *                            ▣ 작성일 : 2006년 7월 10일

결과목표		하위목표	서비스내용	기간/빈도/수행방법	제공자	비고
ct
ct 처
ct 자

가계도	d.2000 Ct 66세 35 31 35 15 13 m.1993 div.1995
생태도

조모

66세

윤희

15세

은희

13세

친구

적음

이웃

-조모는 오랜기간

동안 거주하여

이웃과 친분이 두터움

강동보건지소

․한중병원

-물리치료 및

약 구매

동사무소

Ct 행정적지원

(정부보조금)

막내딸

출가하여 김해시 지내동 거주.수시로 Ct와 연락.전세자금 대출/ Ct가 가장 믿고 의지하고 있음

종교

불교(김해은하사)

년 2~3회

강서복지관

․손녀 학습지원

․정서적지지

․가사서비스

제공

부

이혼후 Ct에게 자녀를 맡기고 현재 무위도식 하며, 가끔 집을 왕래

학교

방과후 여가지원

(사물놀이동아리)

부엌	작은방 (창고)
큰 방 컴퓨터		마루	신발 벗는 곳

개인력

가족력

약도

		버스정류소(대사3구)
	도로
				Ct집
우보 주유소
		200M➜ ꀵ50M
~ ~ ~ ~ ~	평강 다리	~ ~ ~ 평 강 천 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
평강교회	ꀵ 도 로	강서복지관

집구조

고철수집소

TV

이불장

고철수집소

강서구종합사회복지관 부설 재가복지봉사센터