[붙임2] 영상공모 신청서, 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

2022 강서 주민참여 공모사업

『영상공모 신청서』

개인정보	출품자명		제작기간
	출품자 연락처		E-mail

영상소개
영상내용	※ 영상에 담긴 의미, 영상내용, 전하고자 하는 메시지 등

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보보호법에 의거하여 개인정보처리자가 준수하여야 할 법령 규정을 준수하며, 관련 이용자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 이에 2022 강서 주민참여 공모전 신청에 필요한 개인정보를 수집 적용 및 제3자 제공 동의 사항을 안내드리고 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
출품자명, 제작기간, 출품자연락처, Email, 영상소개	2022 강서 주민참여 공모전 심사	사업종료시점 부터 3년까지

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 2022 강서 주민참여 공모전 신청 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(필수사항) 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인영상정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
정보주체의 사진 및 영상	2022 강서 주민참여 공모전 심사, 행사 홍보 및 자료 기록	촬영시부터 3년(문서관리규정에 의함)

※ 위의 개인영상정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 2022 강서 주민참여 공모전 신청 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인영상정보 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

□ 개인정보를 제공받는자 및 제공정보 목적

개인정보를 제공받는자	제공목적	제공정보항목	보유 및 이용 기간
‧부산강서구청(970-4000)	‧행사추진 및 수상자 자격 적정성 여부 검토	단체명, 창립일, 회원 수(명), 대표자명, 대표자 연락처, E-mail, 활동소개	사업종료시점 부터 3년까지

□ 위의 개인정보 제3자 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부 시 2022 강서 주민참여 공모전 신청 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제17조에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

출품자명	(도장 및 서명)
미성년자 법정대리인 동의(해당자)		법정대리인	(도장 및 서명)