2020년 주민재능나눔프로그램 참여신청서
* 필수기재사항
* 성 명
* 생 년 월 일
* 전 화 번 호
* 주 소	※자원봉사활동 실적 입력 시 필요
* 재 능 분 야
* 자 격 증
봉사활동경험	□ 있음 □ 없음
	- 활동기간: - 활동내용:
기타 사항	- 희망 활동요일 및 시간
	- 소속(통장, 부녀회 등)
	- 프로그램을 알게 된 경로
본인은 위와 같이 「주민재능나눔프로그램」참여 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인 (인)

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

본 기관은 개인정보보호법에 의거하여 개인정보처리자가 준수하여야 할 법령 규정을 준수하며, 관련 이용자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 이에 주민재능나눔프로그램 신청시에 필요한 개인정보를 수집 적용 및 제3자 제공 동의 사항을 안내드리고 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 재능분야, 자격증	참여자 관리 및 참여 적성여 판단	사업종료시점 부터 3년까지

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 주민재능나눔프로그램 신청이 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(필수사항) 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 선택적 개인정보 수집․이용 내역(선택사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
봉사활동경험, 기타 사항	참여자 선발 시 참고	사업종료시점 부터 3년까지

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부하셔도 주민재능나눔프로그램 신청은 가능합니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(선택사항) 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 개인영상정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
정보주체의 사진, 영상	프로그램 관련 홍보 및 자료 기록	촬영시부터 3년(문서관리규정에 의함)

※ 위의 개인영상정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 주민재능나눔프로그램 가입 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인영상정보 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

□ 개인정보를 제공받는자 및 제공정보 목적

개인정보를 제공받는자	제공목적	제공정보항목	보유 및 이용 기간
‧강서구자원봉사센터 (971-4173) ‧1365자원봉사포털 (1522-3658) ‧사회복지자원봉사인증관리(1600-1522) ‧사회복지시설정보시스템 (1566-3232)	‧자원봉사활동 신청 및 봉사실적 관리 ‧이용자 서비스 제공 관리	성명, 생년월일, 전화번호, 주소	사업종료시점 부터 3년까지

□ 위의 개인정보 제3자 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부 시 주민재능나눔프로그램 가입 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제17조에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

귀하는 강서구종합사회복지관 프로그램 안내/홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

(동의 거부시 프로그램 참여관련 우편물 및 휴대전화 문자메세지 안내등의 서비스 이용이 불가능함을 알려드립니다.)

□ 동의함   □ 동의하지 않음

작 성 일		신 청 자	(서명)

강서구종합사회복지관