청소년자치회 ‘라온하제’ 프로그램 이용 신청서

▣ 기본정보

이 름		생년월일
연락처(청소년)		성 별	□ 남 □ 여
연락처(보호자)		학 교
주 소
지원동기 (활동경력 등)
희망하거나 관심 있는 청소년 활동 분야 (자치회 참여시 활동계획 등)
활동사항 안내	1. 정기모임은 한 달에 1~2번 진행하며 필수참석입니다. 2. 모임에 3회 이상 불참할 경우 활동에 불이익을 당할 수 있습니다. 3. 모임내용에 따라 봉사활동으로 인정되어 봉사인증을 받을 수 있습니다. 4. 신청서 제출 후 서류 심사 결과에 따라 최종 선정됩니다.

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

본 기관은 개인정보보호법에 의거하여 개인정보처리자가 준수하여야 할 법령 규정을 준수하며, 관련 이용자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 이에 청소년자치회 ‘라온하제’ 프로그램 신청시에 필요한 개인정보를 수집 적용 및 제3자 제공 동의 사항을 안내드리고 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 연락처(청소년 및 보호자), 성별, 학교, 주소	청소년자치회 프로그램 관련 서비스 제공 및 관리	회원 탈퇴 후 즉시 삭제 (단, 다른 법령에 의해 보존 필요시 제외)

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년자치회 ‘라온하제’ 프로그램 가입 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(필수사항) 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 선택적 개인정보 수집․이용 내역(선택사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
E-mail, 지원동기, 희망·관심있는 청소년 활동 분야	청소년 자치회 프로그램 관련 서비스 제공 및 공지	회원 탈퇴 후 즉시 삭제 (단, 다른 법령에 의해 보존 필요시 제외)

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부하셔도 청소년자치회 ‘라온하제’ 프로그램 신청은 가능합니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(선택사항) 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 개인영상정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
정보주체의 사진, 영상	청소년 자치회 프로그램 활동내용 기록 및 관련 홍보	촬영시부터 3년(문서관리규정에 의함)

※ 위의 개인영상정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년자치회 ‘라온하제’ 프로그램 가입 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인영상정보 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

□ 개인정보를 제공받는자 및 제공정보 목적

개인정보를 제공받는자	제공목적	제공정보항목	보유 및 이용 기간
․종합상담시스템 꿈드림 전산망	이용자 서비스 등록 및 정보 관리	․필수: 이름, 생년월일, 성별, 연락처, 학교재학여부 ․선택: 주소, 법정대리인 이름 및 연락처	정보제공 동의일로부터 회원 탈퇴시 해지(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함)

□ 위의 개인정보 제3자 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부 시 청소년자치회 ‘라온하제’ 프로그램 가입 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제17조에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

귀하는 강서구청소년지원센터 프로그램 안내/홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

(동의 거부시 프로그램 참여관련 우편물 및 휴대전화 문자메세지 안내등의 서비스 이용이 불가능함을 알려드립니다.)

□ 동의함   □ 동의하지 않음

만 14세미만 청소년

법정대리인 동의(해당자)

가입자와의 관계

법정대리인 실명

(서명)

작 성 일		신 청 자	(서명)