사 례 관 리 의 뢰 서

□ 사례관리 의뢰 □ 서비스(프로그램) 의뢰서
개인사항	이 름		성 별	□ 남 □ 여	생년월일
	주 소				연락처
	수급사항	□일반수급권자 □조건부수급권자 □법정차상위 □의료특례 □일반
사례요약	주요문제	□경제문제 □건강문제 □주거문제 □가족문제 □자녀문제 □대인관계 □기 타
의뢰내용
첨부내용
위 이용자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제해결을 지원하고자 위와 같이 의뢰하오니 협조 바랍니다. 년 월 일 의뢰자 : (인)

개인정보 수집·이용 및 제 3 자 제공 동의서

본 기관은 개인정보보호법에 의거하여 개인정보처리자가 준수하여야 할 법령 규정을 준수하며, 관련 이용자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 이에 사례관리 프로그램 신청 시에 필요한 개인정보를 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 등의 사항을 안내드리고 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

Copy Right by Xpertstone 2016.06.02

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 성별, 보호구분, 대상구분, 연락처(집전화, 휴대전화 중 택1)	사례관리 프로그램 관련 서비스 제공 및 관리	서비스 종료 후 즉시 삭제 (단, 다른 법령에 의해 보존 필요 시 제외)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사례관리 프로그램 가입 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(필수사항) 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (선택사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
나이, 주소, Email, 참여경로, 법정대리인 이름 및 연락처(만 14세 미만 어린이의 개인정보 수집 시)	사례관리 프로그램 관련 서비스 제공 및 관리	서비스 종료 후 즉시 삭제 (단, 다른 법령에 의해 보존 필요 시 제외)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부하셔도 사례관리 프로그램 신청은 가능합니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(선택사항) 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 개인영상정보 수집·이용 내역(필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
정보주체의 사진, 영상	사례관리 프로그램 관련 홍보 및 후원 연계	촬영 시 부터 3년 (문서관리규정에 의함)

※ 위의 개인영상정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사례관리 프로그램 가입 불가능 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인영상정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

□ 개인정보를 제공받는자 및 제공정보·목적

개인정보를 제공받는자	제공목적	제공정보항목	보유 및 이용 기간
・사회복지자원봉사인증관리 ・지자체(부산시 외)	・자원봉사실적관리업무 운영 ・복지관 사업 관리 및 보고	필수 : 이름, 생년월일, 성별, 나이, 보호구분, 대상구분, 연락처 선택 : 주소, Email, 참여경로, 법정대리인 이름 및 연락처	정보제공 동의일로부터 회원 탈퇴 시 까지 (단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함)

□ 위의 개인정보 제3자 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 사례관리 프로그램 가입 불가능 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보보호법 제17조에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

귀하는 사례관리 프로그램 안내/홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

(동의 거부 시 프로그램 참여관련 우편물 및 휴대전화 문자메시지 안내 등의 서비스 이용이 불가능함을 알려드립니다.)

□ 동의함   □ 동의하지 않음

만 14세미만 어린이

법정대리인 동의(해당자)

가입자와의 관계

법정대리인 성명

(서명)

작성일

201__-___-___

신 청 자

(서명)