붙임 2.

※ 멘토기초교육은 필수참석이며 4/6(금)에 진행될 예정입니다.

학교 밖 청소년을 위한 ‘꿈드림 멘토링 프로그램’ 멘토 지원신청서
이 름(필수)		생년월일(필수)		( 세)		성 별
소 속 (※ 학생의 경우, 학교명)
직 업 (※ 학생의 경우, 전공명)
주 소(필수)	※ 사는 곳을 정확히 기재해 주세요. 멘티와의 이동거리를 고려해 매칭 됩니다.
연락처(필수)			이메일 주소
가능한 외국어 (※ 있는 경우)
희망하는 멘토링 분야 (※ 중복선택 가능)	[학습지원]
	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 기타( )
	[예체능‧특기적성 지원]
	□ 미술 □ 음악 □ 체육 □ 컴퓨터(IT) □ 기타( )
	[정서지원]
	□ 정서지원 프로그램(심리·상담관련 전공자에 한함)
	[진로□취업 역량강화 지원]
	□ 진로상담 및 코칭 □ 직업체험 및 훈련
활동 가능시간	※ 활동이 가능한 시간을 모두 써주세요. (예 : 월, 13시~16시)
봉사경력 (※ 주요사항만 기재)
타 멘토링 참가 여부	□ 예( ) □ 아니오( ) (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)
	‘예’라고 대답한 경우, 어느 멘토링 프로그램인지? ( )
지원경로	□ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타( )
성격의 장‧단점	※ 멘티와 매칭 시 성향과 특징을 고려해 매칭됩니다.
지원동기
기타 요청 및 특이사항

개인정보 제공 동의서(멘토용)

「개인정보 보호법」및「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」에 따라 아래와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집․이용

◦ 개인정보 수집․이용 목적 : 꿈드림 멘토링 프로그램을 위해 활용합니다.

◦ 개인정보 수집․이용 항목

- 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

- 부가 정보(선택사항) : 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

◦ 개인정보 보유․이용 기간 : 5년

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

◦ 본인은 개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

년     월   일

위 본인   성명             (서명 또는 인)

□ 개인정보의 제3자 제공

◦ 개인정보 제공받는 자 : 학교 밖 청소년 지원센터

◦ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 학교 밖 청소년 지원프로그램 제공을 위해 활용합니다.

- 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

- 부가 정보(선택사항) : 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

◦ 개인정보 보유․이용 기간 : 5년

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

◦ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

년     월   일

위 본인   성명             (서명 또는 인)